Rättsfall och beslut

Personförsäkringar

Här hittar du beslut från Allmänna reklamationsnämnden som rör barnförsäkringar, sjuk- och olycksfallsförsäkringar, inkomst- och låneskyddsförsäkringar samt livförsäkringar.

Barnförsäkringar - Ärrersättning

ARN 2017-11014 - Krävs läkarvård för ärrersättning?

Konsumentens (K) dotter ramlade i hemmet och fick ett djupt och relativt stort sår på hakan. Enligt 1177 kunde K på egen hand tejpa hakan då såret inte var så djupt att benet syntes. K begärde ersättning för det ärr som uppstod.
Bolaget nekade ersättning då det enligt villkoret krävs att skadan krävt läkarbehandling. K hade enligt sin egen beskrivning tagit hand om skadan själv i och med att den inte var så allvarlig att det krävt läkarvård.
ARN konstaterade att en förutsättning för ersättning är att skadan krävt läkarvård. Nämnden ansåg inte att det var ett oskäligt villkor. I och med att nu aktuell skada inte krävt läkarvård ansåg ARN att ärret inte kunde ersättas.
BESLUT: Nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut

 

ARN 2017-07995 Uppfyller en sjuksköterska kravet på läkarvård?

Konsumentens (K) son ramlade och slog i pannan i soffbordet. En sköterska hos 1177 bedömde att såret behövde tas om hand av sjukvården. K åkte till vårdcentralen med sonen och där fick de hjälp av en sjuksköterska som limmade ihop såret. K begärde ersättning för ärr via barnförsäkringen.

Bolaget nekade ersättning med hänsyn till att det framgår ur villkoret att det endast är sår som kräver läkarbehandling som ersätts, mindre sår ersätts inte. Bolaget ansåg att sakkunniga på vårdcentralen gjort bedömningen att skadan inte var tillräckligt allvarlig för att det skulle krävas åtgärd av en läkare.

ARN uttalade att det inte är oskäligt i sig att ha ett krav på läkarbehandling i villkoret. ARN konstaterade däremot att kravet inte framkommer i samband med bestämmelserna om ersättning för ärr. Kravet på att anlita behörig läkare uttrycks istället i en annan del av villkoret som avser åtgärder vid anspråk på ersättning. ARN ansåg därmed att villkoret var otydligt och att man därför får bortse från kravet. ARN överlämnade ärendet till försäkringsbolaget för att bedöma hur stor ersättning Ks son hade rätt till.

BESLUT: Nämnden rekommenderade ändring av försäkringsbolagets beslut

 

Barnförsäkringar - Hälsodeklaration

ARN 2011-1027 - Oriktiga uppgifter i hälsodeklarationen

I maj 2009 tecknade konsumenten (K) en barnförsäkring för sin dotters räkning. Dottern föddes den 31 mars 2009. Det visade sig att dottern hade en medfödd hörselskada. K begärde ersättning för dotterns hörselskada från barnförsäkringen. Försäkringsbolaget ersatte inte skadan med hänvisning till att K lämnat oriktiga eller ofullständiga svar i hälsodeklarationen. K menar att han inte lämnat oriktiga uppgifter då alla nyfödda barn testas på BB genom hörselscreening. Många barn får ett icke godkänt resultat i hörselscreeningen utan att de är hörselskadade. Det fanns alltså ingen anledning att misstänka någon hörselskada.

Bolaget lämnade ingen ersättning, med motiveringen att K lämnat oriktiga uppgifter vid ansökan om försäkringen. Om bolaget hade känt till de rätta förhållandena hade inte den aktuella försäkringen beviljats.

Allmänna reklamationsnämnden fann att K vid ansökan om barnförsäkring med medföljande hälsodeklaration besökt både läkare och audionom i anledning av de otydliga resultaten från hörselscreeningen. Enligt nämndens mening borde K därför besvarat vissa frågor i hälsodeklarationen med ja i stället för med nej. Genom att inte göra det hade K lämnat oriktiga uppgifter och någon ersättning för hörselskadan skulle inte lämnas från barnförsäkringen.

BESLUT: nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut.

Barnförsäkringar - Symtomdebut

ARN 2012-02948 - Bolaget ska ersätta skadan då de inte visat att sjukdomen visade symtom under karenstiden

Konsumenten (K) begärde, för sin sons räkning, ersättning ur dennes barnförsäkring som tecknades 1 september 2003. Sonen fick sina första symtom under 2008 och fick under 2011 diagnosen autism.

Bolaget nekade sonen ersättning med motiveringen att visandedag för sjukdomen enligt en BVC-journal varit den 12 november 2003. Då hade försäkringen varit i kraft i lite drygt två månader. I enlighet med försäkringsvillkoren hade sjukdom eller symtom på sjukdom därmed visat sig under kvalificeringstiden och ersättning för invaliditet kunde därmed inte medges.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att en förutsättning för ersättning är att sjukdomen har visat sig under försäkringstiden. Sjukdomen ska anses ha visat sig när man tar kontakt med sjukvården på grund av sjukdomen, alternativt symptom på sjukdomen. Enligt villkoren fanns dessutom en karenstid då ett krav för ersättning var att sjukdomen måste visa sig efter det att försäkringen varit i kraft i minst sex månader. Ks son kallades till en sedvanlig 3-årskontroll på BVC den 12 november 2003. Enligt nämnden hade bolaget inte visat att kontakten den 12 november 2003 togs med anledning av sjukdom eller symtom på sjukdom, dvs inom karenstiden. Bolaget skulle därmed ersätta sonens skada i enlighet med försäkringsvillkoren.

BESLUT: nämnden rekommenderade ändring av försäkringsbolagets beslut

Inkomstförsäkringar - Felaktigt utskickat försäkringsbrev

Felaktigt utskickat försäkringsbrev. Borde konsumenten ha insett att försäkringen inte gäller?

Konsumenten (K) nekades att teckna en sjukförsäkring på grund av Ks sjukhistorik. Ett år senare tecknade K en pensions- och kapitalförsäkring i samma bolag. Inför tecknandet fyllde han i en hälsodeklaration. Vid nytecknande av försäkringen framgick att försäkringen även omfattade en sjukförsäkring. K kontaktade bolaget som uppgav att uppgifterna var korrekta. Efter ett par månader fick K ett beslut från bolaget om att sjukförsäkringen blivit felaktig och skulle annulleras.

K yrkade ersättning ur sjukförsäkringen samt bestred bolagets påstående om att sjukförsäkringen var ogiltig. Bolaget nekade ersättning och anförde att K på grund av tidigare sjukdomar insett eller borde ha insett att premieavin och försäkringsbeskedet fått ett annat innehåll än åsyftat.

ARN konstaterade att K fått ett försäkringsbrev där sjukförsäkring även ingick, att K kontaktat bolaget för att dubbelkolla att försäkringsbeskedet var korrekt samt att premien betalats utan att bolaget har reagerat. Det är bolaget som har bevisbördan för att K insåg eller borde ha insett att sjukförsäkringen var ogiltig. Bolaget hade inte bevisat detta. K omfattades därför av sjukförsäkringen.

Beslut 2006-3347: Nämnden rekommenderade försäkringsbolaget att ändra sitt beslut

Inkomstförsäkringar och låneskyddsförsäkringar

ARN 2011-08691 - Premien ska återbetalas då bolaget inte har burit risk

Konsumenten (K) hade i första hand begärt ersättning ur sin inkomstförsäkring och i andra hand återbetalning av inbetalda premier.

Bolaget nekade ersättning då de ansåg att K inte uppfyllde försäkringsvillkoren för att få ersättning ur inkomstförsäkringen. Bolaget menade att de under avtalstiden burit risk för att få betala ut försäkringsersättning om K återigen hade uppfyllt kraven för att få ersättning från försäkringen.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att K inte uppfyllde förutsättningarna för ersättning i enlighet med försäkringsvillkoren. Bolaget fortsatte att ta emot premieinbetalningar från K trots att hon inte uppfyllde kvalifikationskravet för ersättning. K hade alltså betalat premier utan att försäkringsbolaget burit risk att få betala ut försäkringsersättning till henne. Nämnden rekommenderade därför bolaget att återbetala inbetalda premier till K.

BESLUT: Nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut.

  

ARN 2011-3317 - Inte rätt till låneskydd vid provanställnings upphörande

Konsumenten (K) begärde ersättning ur sin försäkring för låneskydd vid ofrivillig arbetslöshet.

Bolaget nekade att betala ersättning då försäkringen inte gällde vid ett naturligt upphörande av ett anställningskontrakt på bestämd tid.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att parterna var överens om att K blivit ofrivilligt arbetslös. Denna arbetslöshet började då hans provanställning upphört utan att han blivit anställd tills vidare. En provanställning är enligt 6 § lagen (1982:80) om anställningsskydd en tidsbegränsad anställning. Det framgick av försäkringsvillkoren att försäkringen inte gällde vid ofrivillig arbetslöshet som orsakats av eller var en följd av naturligt upphörande av ett anställningskontrakt på bestämd tid. Enligt nämndens uppfattning är en provanställning som upphör utan att arbetstagaren anställs tills vidare att anse som ett sådant upphörande av anställningen som enligt försäkringsvillkoren inte ger rätt till ersättning.

BESLUT: Nämnden rekommenderade inte en ändring av försäkringsbolagets beslut.

 

 

Livförsäkringar - Hälsodeklaration

 

ARN 2008-5257 - Oriktig uppgift i hälsodeklaration

I samband med tecknande av en grupplivförsäkring med förtidskapital fyllde konsumenten (K) i en hälsodeklaration. När K ville använda försäkringen nekades hon ersättning av bolaget.

Bolaget bedömde att K hade besvarat tre frågor i hälsodeklarationen inkorrekt och därmed lämnat oriktiga uppgifter om sin hälsa. Om hon lämnat korrekta uppgifter hade bolaget låtit inhämta ytterligare information genom journalanteckningar. Uppgifter om genomförda kontroller och behandlingar hade då framkommit. Hade bolaget, när försäkringen tecknades, haft denna kännedom hade försäkringen inte beviljats med förtidskapital eftersom risken för långvarig sjukdom då hade bedömts som alltför stor. Försäkringen hade endast beviljats med dödsfallskapitalet.

ARN konstaterade att K inte hade lämnat fullständiga uppgifter i hälsodeklarationen. Eftersom blanketten inte var otydligt utformad kan K inte ha lämnat uppgifterna i tron om att hon fyllt i blanketten korrekt. Därtill ansåg ARN att bolaget visat att K inte skulle ha beviljats försäkringen om bolaget haft tillgång till fullständiga uppgifter om Ks tidigare hälsotillstånd. K hade därför inte rätt till ersättning från grupplivförsäkring med förtidskapital.

BESLUT: Nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut

Olycksfallsförsäkringar - Olycksfall eller ej

ARN 2018-02246 - Vad utgör en yttre händelse?

Konsumenten (K) begärde ersättning från sin olycksfallsförsäkring då hon drabbats av en ryggskada i samband med att hon hjälpt en man som plötsligt ramlat. När hon hjälpte mannen upp på fötter igen kände hon en smärta i ryggen som senare visade sig bero på en kotkompression.

Bolaget nekade ersättning då försäkringen omfattar skador som drabbar den försäkrade genom en plötslig yttre händelse. Bolaget ansåg inte att ett lyft var en yttre händelse. Vidare ansåg bolaget att kotkompressionen typiskt sett är en sådan kroppsskada som inte kan ersättas då det saknas en yttre orsak. Detsamma gäller för exempelvis överansträngning, åldersförändringar, ryggskott, diskbråck och muskelbristning.

ARN uttalade att ordet yttre avser motsatsen till en inre händelse. Kravet på en yttre orsak gör att det måste kunna härledas till något utanför kroppen, exempelvis om den försäkrade lyfter något som denne får över sig. I nu aktuellt ärende hjälpte K mannen på fötter men han föll inte över henne. ARN konstaterade därmed att ryggskadan inte orsakats genom en ofrivillig, plötslig yttre händelse.

BESLUT: Nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut

 

ARN 2018-14779- Vad utgör en oförutsedd händelse?

Konsumenten (K) begärde ersättning från sin olycksfallsförsäkring då han drabbats av en spricka i menisken när han spelade fotboll med sin son. K sträckte ut benet för att ta emot en boll och kände ett knak.

Bolaget nekade ersättning då försäkringen omfattar skador som drabbar den försäkrade genom en oförutsedd händelse. Bolaget menade att det är händelseförloppet som leder fram till skadan som ska vara oförutsedd, inte att skadan uppstår. Det ska vara något som K inte kan styra över. K sträckte medvetet ut benet för att stoppa bollen och därmed var händelsen inte oförutsedd.

Allmänna reklamationsnämnden (ARN) tolkade händelsen som att K översträckt benet och därmed skadat sitt knä. ARN konstaterade att man inte vet vad K uppfattat gällande risken för skada. ARN menade att bara för att människor förväntas känna till vad en utsträckning av ett ben kan leda till är det inte rimligt att anse att varje skada är känd eller kan misstänkas. ARN ansåg därför att händelsen varit oförutsedd i villkorets mening.

BESLUT: Nämnden rekommenderade ändring av försäkringsbolagets beslut

Olycksfallsförsäkringar - Preskription

ARN 2010-6290 - Kan en fordran preskriberas trots att konsumenten inte känt till att hon kunnat begära ersättning från en försäkring?

Konsumenten (K) begärde ersättning för en personskada som hon fick när hon ramlade år 2002. Hon fick först sommaren 2009 reda på att hon kunde begära ersättning från sin försäkring och lämnade då in en skadeanmälan.

Bolaget nekade K ersättning eftersom de ansåg att ersättningskravet var preskriberat.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att den som vill kräva ersättning ur en försäkring ska göra det inom tre år från det att han eller hon fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det sådant tidigast kunnat ske. Om så inte sker förlorar fordringsägaren sin rätt. Enligt nämndens mening ska K anses ha fått sådan kännedom när skadan visade sig, dvs. redan vid olyckstillfället 2002 eller i vart fall inom kortare tid därefter. Den omständigheten att hon vid det tillfället kan ha saknat kännedom om försäkringen påverkar inte bestämmandet av den tidpunkt från vilken preskriptionstiden börjar löpa (jfr Högsta domstolens avgörande refererat som NJA 2001 s. 93). K framställde sitt anspråk sju år efter olyckstillfället och under alla förhållanden mer än tre år efter det att hon fick sådan kännedom som angetts ovan. Eftersom anspråket således var preskriberat enligt den regel om treårig preskription som framgått ovan kunde hon inte heller med åberopande av regeln om tioårig preskription göra sitt anspråk gällande mot försäkringsbolaget.

BESLUT: Nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut

Sjuk- och olycksfallsförsäkringar - Bolagets informationsskyldighet

ARN 2011-2914 - Oväntad och väsentlig begränsning av försäkringsskyddet?

Konsumenten (K) begärde ersättning ur sin sjuk- och olycksfallsförsäkring för organförlust då hon varit tvungen att operera bort en del av sin tjocktarm. Hon tyckte att bolaget lämnat bristfällig och missvisande information om vad som gällde vid organförlust. Bolaget betalade endast ut ersättning om mer än 50 procent av tjocktarmen avlägsnades, detta fanns det dock ingen tydlig information om. Bolaget angav organförlust som något som berättigade till ersättning, men hade alltså egna begränsningar som inte framgick av avtalet.

Bolaget nekade ersättning då de ansåg att försäkringsbrevet och den bilagda informationen uppfyllde de krav på in­formation som finns enligt lag.

Allmänna reklamationsnämnden ansåg att det var tillräckligt att K genom försäkringsvillkor och informationen i övrigt uppmärksammades på att det förekom begränsningar i försäkringsskyddet. Villkoren och informationen var i detta fall tillräckligt tydliga och K hade informerats i tillräcklig utsträckning.

BESLUT: Nämnden rekommenderade inte ändring av försäkringsbolagets beslut

Informationsansvarig
Konsumenternas Försäkringsbyrå