Försäkringsbolag			Datum
Adress

Skadenummer  ……..

Begäran om omprövning

Jag vill att ni omprövar beslutet den (ange datum) och att ………………… (beskriv kortfattat hur du vill att beslutet ska ändras , till exempel att en skada bör ersättas eller att ersättningen borde vara högre). 

 Jag anser att …. (beskriv kortfattat varför du tycker beslutet är felaktigt. Tala om vilket stöd du har för din uppfattning, det kan till exempel vara intyg, utlåtande från fackman, vittnesuppgifter eller hur du tolkar försäkringsvillkoret).
 
Om försäkringsbolaget inte har motiverat sitt beslut, begär en motivering till hur bolaget har kommit fram till ersättningens storlek och/eller vilket stöd bolaget har i försäkringsvillkoret. T ex Vilket stöd har ni för ert beslut, var i försäkringsvillkoret framgår det?  Hur har ersättningen beräknats?

Med vänlig hälsning

Namn
Adress
Telefonnummer
Kontonummer/personnummer

Bilagor:
(Om du har några nya intyg, kvitton, vittnesuppgifter eller andra uppgifter, som du vill att bolaget ska ta del av, kan du skicka med dessa som bilagor. Se till att ha kopior på alla handlingar du skickar in.)