Rättsfall och beslut

Personförsäkringar

Här hittar du beslut från Allmänna reklamationsnämnden som rör barnförsäkringar, sjuk- och olycksfallsförsäkringar, inkomst- och låneskyddsförsäkringar samt livförsäkringar.

Barnförsäkringar - Ärrersättning

ARN 2008-7508 - Ärrersättning

Konsumenten begärde ersättning för sin sons räkning ur dennes barnförsäkring. Hans son fick sårskador vid två tillfällen, 2006 och 2007. Sonen behandlades inte av läkare eftersom konsumenten själv hade nödvändiga kunskaper för att behandla sonens skador. Konsumenten ansåg inte att det fanns något krav i villkoren på att uppsöka läkare. Det som krävdes var att olycksfallet eller sjukdomen nödvändiggjort läkarbehandling. Skadorna behandlades precis så som en läkare skulle ha behandlat dem.

Bolaget nekade ersättning då en förutsättning för ärrersättning var att det olycksfall eller den sjukdom som orsakat ärret krävde läkarbehandling. I dessa fall uppsöktes ingen läkare, utan sonens sår sköttes om av föräldrarna inom ramen för normal egenvård. Det fanns inget behov av läkarvård och någon ersättning kunde därför inte betalas från försäkringen.

Allmänna reklamationsnämnden ansåg att det av villkoren framgick att en förutsättning för försäkringsersättning var att skadan eller sjukdomen krävt läkarbehandling. Begreppet läkarbehandling förklarades inte i villkoren. Enligt nämnden borde begreppet ges den innebörd som med normalt språkbruk får anses vara den mest naturliga. Nämndens uppfattning i frågan var att begreppet avser sådan behandling som en läkare ger i det enskilda fallet. Om någon annan utför motsvarande behandling bör det närmast betecknas som sjukvårdande behandling. Nämnden ansåg alltså att bolagets tolkning av villkoren skulle gälla och konsumenten hade därmed inte rätt till någon ersättning.

Barnförsäkringar - Hälsodeklaration

ARN 2011-1027 - Oriktiga uppgifter i hälsodeklarationen

I maj 2009 tecknade konsumenten en barnförsäkring för sin dotters räkning. Dottern föddes den 31 mars 2009. Det visade sig att dottern hade en medfödd hörselskada. Konsumenten begärde ersättning för dotterns hörselskada från barnförsäkringen. Försäkringsbolaget ersatte inte skadan med hänvisning till att konsumenten lämnat oriktiga eller ofullständiga svar i hälsodeklarationen. Konsumenten menar att han inte lämnat oriktiga uppgifter då alla nyfödda barn testas på BB genom hörselscreening. Många barn får ett icke godkänt resultat i hörselscreeningen utan att de är hörselskadade. Det fanns alltså ingen anledning att misstänka någon hörselskada.

Bolaget lämnade ingen ersättning, med motiveringen att konsumenten lämnat oriktiga uppgifter vid ansökan om försäkringen. Om bolaget hade känt till de rätta förhållandena hade inte den aktuella försäkringen beviljats.

Allmänna reklamationsnämnden fann att ansökan om barnförsäkring med medföljande hälsodeklaration undertecknades av konsumenten den 14 maj 2009. Nämnden kunde konstatera att han vid den tidpunkten besökt både läkare och audionom i anledning av de otydliga resultaten från hörselscreeningen. Enligt nämndens mening borde konsumenten därför besvarat vissa frågor i hälsodeklarationen med ja i stället för med nej. Genom att inte göra det hade konsumenten av oaktsamhet, som inte kunde anses ringa, lämnat oriktiga uppgifter och någon ersättning för hörselskadan skulle inte lämnas från barnförsäkringen.

Barnförsäkringar - Symtomdebut

ARN 2012-02948 - Bolaget ska ersätta skadan då de inte visat att sjukdomen visade symtom under karenstiden

Konsumenten begärde, för sin sons räkning, ersättning ur dennes barnförsäkring som tecknades 1 september 2003. Sonen fick sina första symtom under 2008 och fick under 2011 diagnosen autism.

Bolaget nekade sonen ersättning med motiveringen att visandedag för sjukdomen enligt en bvc-journal varit den 12 november 2003. Då hade försäkringen varit i kraft i lite drygt två månader. I enlighet med försäkringsvillkoren hade sjukdom eller symtom på sjukdom därmed visat sig under kvalificeringstiden och ersättning för invaliditet kunde därmed inte medges.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att för att ersättning från barnförsäkringen skulle kunna lämnas krävdes att sjukdomen skulle ha visat sig under försäkringstiden. Sjukdomen ansågs ha visat sig den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom. Vidare angavs att sjukdomen skulle ha visat sig efter det att försäkringen varit i kraft i minst sex månader. Konsumentens son kallades till en sedvanlig 3-årskontroll på bvc den 12 november 2003. Enligt nämnden hade bolaget inte visat att kontakten den 12 november 2003 togs med anledning av sjukdom eller symtom på sjukdom dvs inom karenstiden. Bolaget skulle därmed ersätta sonens skada i enlighet med försäkringsvillkoren.

Inkomstförsäkringar och låneskyddsförsäkringar

ARN 2011-1798 - Konsumenten har rätt till ersättning då ingen längsta inkomst stod som krav

Konsumenten begärde ersättning från sin inkomstförsäkring då hon blivit arbetslös.

Bolaget nekade konsumenten ersättning då hon inte uppfyllde förutsättningarna för att omfattas av försäkringen. Detta då hon inte hade visat på att hon haft en inkomst som uppgick till minsta försäkringsbara lönebelopp.

Allmänna reklamationsnämnden påpekade att det i villkoren för den aktuella försäkringen inte fanns någon föreskrift om att en förutsättning för att försäkringen skulle få tecknas var att försäkringstagaren hade en viss lägsta inkomst. Det fanns inte heller någon sådan upplysning i försäkringsbrevet. Det fanns inte heller någon bevisning om att konsumenten vid försäkringens tecknande, medvetet eller av oaktsamhet, lämnat oriktiga uppgifter om sin inkomst. Detta innebar att konsumenten och bolaget träffat ett bindande försäkringsavtal enligt vilket konsumenten hade rätt till den ersättning som anges i försäkringsbrevet.

ARN 2011-3317 - Inte rätt till låneskydd vid ofrivillig arbetslöshet vid provanställnings upphörande

Konsumenten begärde ersättning ur sin försäkring för låneskydd vid ofrivillig arbetslöshet.

Bolaget nekade att betala ersättning då försäkringen inte gällde vid ett naturligt upphörande av ett anställningskontrakt på bestämd tid.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att parterna var överens om att konsumenten blivit ofrivilligt arbetslös. Denna arbetslöshet började då hans provanställning upphört utan att han blivit anställd tills vidare. En provanställning är enligt 6 § lagen (1982:80) om anställningsskydd en tidsbegränsad anställning. Det framgick av försäkringsvillkoren att försäkringen inte gällde vid ofrivillig arbetslöshet som orsakats av eller var en följd av naturligt upphörande av ett anställningskontrakt på bestämd tid. Enligt nämndens uppfattning är en provanställning som upphör utan att arbetstagaren anställs tills vidare att anse som ett sådant upphörande av anställningen som enligt försäkringsvillkoren inte ger rätt till ersättning.

ARN 2011-08691 - Premien ska återbetalas då bolaget inte har burit risk

Konsumenten hade i första hand begärt ersättning ur sin inkomstförsäkring och i andra hand återbetalning av inbetalda premier.

Bolaget nekade ersättning då de ansåg att konsumenten inte uppfyllde försäkringsvillkoren för att få ersättning ur inkomstförsäkringen. Bolaget menade att de under avtalstiden burit risk för att få betala ut försäkringsersättning om konsumenten återigen hade uppfyllt kraven för att få ersättning från försäkringen.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att konsumenten inte uppfyllde förutsättningarna för ersättning i enlighet med försäkringsvillkoren. Bolaget fortsatte att ta emot premieinbetalningar från konsumenten trots att hon inte uppfyllde kvalifikationskravet för ersättning. Konsumenten hade alltså betalat premier utan att försäkringsbolaget burit risk att få betala ut försäkringsersättning till henne. Nämnden rekommenderade därför bolaget att återbetala inbetalda premier till konsumenten.

Livförsäkringar - Hälsodeklaration

ARN 2008-5257 - Oriktig uppgift i hälsodeklaration

Konsumenten begärde utbetalning ur sin grupplivförsäkring med förtidskapital. Hon var fullt frisk och arbetsför när hon fyllde i ansökan. Försäkringen beviljades och gällde från den 1 februari 2000. Hon ansåg inte att hon lämnade några felaktiga uppgifter vid ansökan om försäkringen. I den mån uppgifterna ändå skulle anses vara oriktiga så lämnade hon dem i god tro.

Bolaget nekade konsumenten ersättning. Konsumenten besvarade tre frågor i hälsoförklaringen inkorrekt och lämnade på så vis ofullständiga och oriktiga uppgifter om sin hälsa. Om hon i februari 2000 lämnat korrekta uppgifter hade bolaget låtit inhämta ytterligare information genom journalanteckningar. Uppgifter om genomförda kontroller och behandlingar hade då framkommit. Hade bolaget, när försäkringen tecknades, haft denna kännedom hade försäkringen inte beviljats med förtidskapital eftersom risken för långvarig sjukdom då hade bedömts som alltför stor. Försäkringen hade endast beviljats med dödsfallskapitalet.

Allmänna reklamationsnämnden finner att det framgår att konsumenten inte lämnat fullständiga uppgifter i hälsodeklarationen. Frågan är om den aktuella blanketten varit otydlig och därmed lett till att konsumenten lämnat ofullständiga uppgifter eller om konsumenten av annan anledning kan anses ha lämnat uppgifterna i god tro. Utifrån vad som förekommit i ärendet kan nämnden inte finna vare sig att blanketten varit otydlig på ett sätt skulle medföra ansvar från bolagets sida eller att konsumenten kan anses ha lämnat uppgifterna i hälsodeklarationen i god tro.

Då försäkringsbolaget får anses ha visat att bolaget inte skulle ha beviljat försäkringen om bolaget haft tillgång till fullständiga uppgifter om konsumentens tidigare hälsotillstånd ska bolaget vara fritt från ansvar för det inträffade försäkringsfallet. Konsumenten har därmed inte rätt till ersättning.

Olycksfallsförsäkringar - Olycksfall eller ej

ARN 2010-7084 - Inget utifrån kommande våld?

Konsumenten begärde försäkringsersättning med anledning av en muskelskada i benet som uppkom när hon snubblade till på en trottoarkant och - för att undvika ett fall - slängde fram sitt ben för att parera fallet.

Bolaget nekade henne ersättning då händelsen inte uppfyllde de krav som ställs i försäkringsvillkoren för vad som är ett olycksfall.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att med en olycksfallsskada avses, enligt villkoren för den aktuella försäkringen, en kroppsskada som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom en plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen. Av utredningen i ärendet, som även innehöll de uppgifter som konsumenten själv lämnat, framgick det att den muskelbristning som konsumenten drabbats av inte uppkommit till följd av något sådant utifrån kommande våld som kunde medföra rätt till ersättning.

Olycksfallsförsäkringar - Preskription

ARN 2010-6290 - Kännedom om att fordringen kunnat göras gällande

Konsumenten begärde ersättning för en personskada som hon fick när hon ramlade år 2002. Hon fick först sommaren 2009 reda på att hon kunde begära ersättning från sin försäkring och lämnade då in en skadeanmälan.

Bolaget nekade konsumenten ersättning eftersom de ansåg att ersättningskravet var preskriberat.

Allmänna reklamationsnämnden konstaterade att den som vill kräva ersättning ur en försäkring ska göra det inom tre år från det att han eller hon fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det sådant tidigast kunnat ske. Om så inte sker förlorar fordringsägaren sin rätt. Enligt nämndens mening ska konsumenten anses ha fått sådan kännedom när skadan visade sig, dvs. redan vid olyckstillfället 2002 eller i vart fall inom kortare tid därefter. Den omständigheten att hon vid det tillfället kan ha saknat kännedom om försäkringen påverkar inte bestämmandet av den tidpunkt från vilken preskriptionstiden börjar löpa (jfr Högsta domstolens avgörande refererat som NJA 2001 s. 93). Konsumenten framställde sitt anspråk sju år efter olyckstillfället och under alla förhållanden mer än tre år efter det att hon fick sådan kännedom som angetts ovan. Eftersom anspråket således var preskriberat enligt den regel om treårig preskription som framgått ovan kunde hon inte heller med åberopande av regeln om tioårig preskription göra sitt anspråk gällande mot försäkringsbolaget.

Sjuk- och olycksfallsförsäkringar - Bolagets informationsskyldighet

ARN 2011-2914 - Oväntad och väsentlig begränsning av försäkringsskyddet?

Konsumenten begärde ersättning ur sin sjuk- och olycksfallsförsäkring för organförlust då hon varit tvungen att operera bort en del av sin tjocktarm. Hon tyckte att bolaget lämnat bristfällig och missvisande information om vad som gällde vid organförlust. Bolaget betalade endast ut ersättning om mer än 50 procent av tjocktarmen avlägsnades, detta fanns det dock ingen tydlig information om. Bolaget angav organförlust som något som berättigade till ersättning, men hade alltså egna begränsningar som inte framgick av avtalet.

Bolaget nekade ersättning då de ansåg att försäkringsbrevet och den bilagda informationen uppfyllde de krav på in­formation som finns enligt lag.

Allmänna reklamationsnämnden ansåg att det var tillräckligt att försäkringsvillkoren och informationen i övrigt uppmärksammade konsumenten på att det förekom begränsningar i försäkringsskyddet. Det hade villkoren och informationen i detta fall gjort i tillräcklig utsträckning.

Informationsansvarig
Konsumenternas Försäkringsbyrå